2022年10月份閱讀筆記： 《溫暖的魄力：陳時中的從醫初心》第102頁～第123頁

【2022年10月份閱讀筆記： 《溫暖的魄力：陳時中的從醫初心》第102頁～第123頁】

1.台灣在整個武漢肺炎防疫過程中，關於「普篩」的爭議從來沒停過。但是，在疫情的頭兩年，指揮中心始終堅持以「隔離」做為最高指導原則。事實證明，台灣的防疫的確做得比那些大規模普篩的國家成功許多。其背後的邏輯就是「全面防護」，我們不可能揪出所有感染者，但可以把感染者對社會的衝擊降到最低。......↓

2.要談「全面防護」這個觀念，就得從一九九〇年代愛滋病對牙醫界造成的衝擊談起。當年的牙科，牙醫師不戴口罩、手套，老一輩牙醫覺得這樣對患者不尊重，醫療器材當然有消毒，但絕對沒有今天這麼嚴謹。1980年代美國爆發愛滋病，1990年，美國佛羅里達一位牙醫竟在治療過程中，把愛滋病毒傳染給6個病患。那個年代，愛滋被視為絕症，引起極大的恐慌。

3.愛滋病是後天免疫不全的疾病，病人初期經常會有口腔潰瘍或類似牙周病之類的問題，然後就去牙科報到看病，這無疑是極大威脅。當時大家對這個新問世的疾病缺乏通盤的了解，就連我本人，也認為愛滋既然是透過特定族群的不安全性行為傳染，只要想辦法把那些病人找出來，就可以杜絕風險。

4.但我觀察了很多天，前後大概看了8百多名病人，根本無法從外觀判斷是否感染愛滋。是否用「檢驗」的方式比較精準？有些醫院或診所設備比較齊備，患者全都先抽血檢驗，確定沒有愛滋病再繼續療程，都做到這種地步了，總萬無一失了吧？可是，萬一病人處於潛伏期呢？

5.當時更有醫院設法把愛滋病人和其他病人區隔看診，設立愛滋牙科診療室，也有人提議要針對特定病人做註記，但還是無法有效降低風險，全都是無效手段。如果要靠病人自己承認，更是天方夜譚。檢驗、設專區指望病人誠實以告都行不通，到底該怎麼做？

6.因應愛滋病的衝擊，美國提出的對策是「無分別」的全面防護，要把所有病人都當作可能的感染者，台灣牙科後來也採行這個方法，不過，營業成本增加，一開始也遭遇不小的反彈。但最後大家還是接納了全面防護的方案，因為大家覺悟一個事實：驗出來沒事，不意味著真正安全，反倒做好全面防護，才能有效降低風險。成本增加總比被感染好。

7.從那時起，牙醫就開始採行戴口罩、戴手套、徹底消毒器械等措施，添購許多拋棄式防護行頭，購買器材的原則也產生大改變。早年買手持醫療機械時，會挑轉速高、性能好、價錢貴，但是在高溫高壓的消毒過程中，機械很快就耗損，於是想法從「耐久材」的觀念轉為「非耐久」，不那麼貴，耗損就換掉，以因應新策略帶來的成本壓力。

8.這樣的轉變經過一段陣痛期，慶幸的是，台灣的牙科院所在業務沒有停頓的前提下，完全沒有發生感染危機，這套守則，也被奉為之後整個行業的標準動作。因此，二十年前牙科在愛滋感染控制的經驗，跟武漢肺炎防疫的過程，是有相通之處的，也就是「普篩的風險」。

9.防疫策略不外乎：醫療、檢測、檢疫跟隔離。比如巴西採用醫療為主，有病再醫，剩下的不管，希望能夠達到群體免疫；檢測是透過篩檢把病患篩出來；隔離與檢疫則是把可能有風險的對象暫時隔離起來，也是台灣防疫政策的基調。

10.普篩支持者認為：「檢驗最科學、為什麼要省檢驗的錢、驗了不就可以把有問題的揪出來？有問題的就去治病，其他沒問題的就不必關了啊！」乍聽之下好像很有道理，但只要回憶鑽石公主號上發生的事就可以想像，以檢測為主的防疫政策，會有多大的風險，也就是漏網之魚。當時鑽石公主號的做法是，陽性的人送醫院，陰性者則回船上，但陰可能轉陽，回到船上又會把病毒傳染給真正陰性的人，最後就像整艘感染庫，沒完沒了。

11.我們的做法是，機場入境的旅客，若出現症狀，就送檢驗，這個關卡大約可以篩出50%的感染者。倘若實施入境普篩，不論有無症狀，一律檢驗，大約可再多篩檢15%的感染者。也就是說，如果有100人是感染者，透過篩檢，終究會有35人是沒驗出來的。而我們所採的「居家檢疫」則可大幅降低這種漏網之魚。只要十四天居家檢疫能徹底落實，就可做到，縱使有感染者也不會脫框，都沒有差別，都被框住了。

12.「你還是可以做入境普篩啊，再居檢14天，雙重保險不是更好？」其實，多做一步反而有害。「我明明沒病，為什麼關我？」在心態上已經不同了。只要拿到陰性證據，勉強配合做居家檢疫，脫框的機率就會提高，讓社區蒙受極大風險。居家檢疫脫框率，50人大約佔0.3%，只要35%偽陰性的人，有5%脫框，風險就更高了，這就是不做入境普篩的原因。

13.「先隔離十四天，十四天之後再篩呢？」乍聽滿吸引人的，但每次都被眾專家否決掉，因為各種證據都明確指出，在發病後十天，縱使還有病毒，基本上已經沒有傳染力了。總之，居檢只要做到100分，不管前篩、後驗，都沒有意義了。做檢驗就是為了醫療，有症狀再去篩選就好。沒症狀就算有感染，但不影響健康，也就沒有醫療的必要性。

14.大家要認清，檢查是有局限的，不能把精力放在檢查方面，而是要把所有人都當作有這個可能性，防護周到，風險自然降至最低。我們不會想用普篩找出病患，也不會在健保卡上註記，因為徒勞無功。已經有太多以篩檢代替檢疫的國家，防疫效果都不彰，為什麼要重蹈覆轍？普篩讓民眾錯覺自己安全，以為有問題的都被篩走了，所以掉以輕心，這才是最大的防疫破口。

15.為什麼要等到56天零本土確診以後才解封（2020年6月7日）呢？目的要洗四次（四個十四天），這時縱使還有漏網之魚，傷害量也非常低了。不管愛滋也好，武漢肺炎也罷，面對難以捉摸的敵人時，全面篩檢並無意義，唯有全面防護，才是釜底抽薪之道。

16.一九七〇年，勞保的醫療門診給付上路，雖然嘉惠許多人，但因為論單計酬，後來衍生出「檢查多、施藥多、住院多」等浮濫問題。

17.早年的勞保是採「擇優特約」的方式，但特約診所非常少，儘讓極少診所承辦；也就是說，無論治療什麼症狀，一張勞保門診單就可以領一次給付。於是形成兩種弊病：因為論單計酬，所以就算一次能處理完的毛病，還是要病人跑很多趟。比如說，蛀牙五顆，診所只會一次補一顆，要你跑五趟，造成醫療資源浪費，也損害病人的權益。業界甚至出現教醫師如何說服病人多來幾次的話術，更扭曲的是，勞保門診單簡直變成了一種有價券，竟有些公司經手勞保業務的人，還把勞保門診單拿出來賣。

18.特約診所壟斷了勞保業務，很多病人都集中在這些特約醫療機構，導致其它醫療機構的病人就比較少。於是，對診所來說，爭取特約變成最重要的事，拿到特約，就等於保障了病人來源，就只想著如何申報以獲取最大利益，根本不思改善醫療品質，診所在爭取特約的審查過程中，也容易衍生各種弊端。

19.若要解決弊病，一方面要開放勞保，一方面則必須推動以「專案制度」（類似現行的包裹給付）取代論單計酬。舉例，病人來補牙或做根管治療，不管前後跑多少次，都算是一個專案，就按照專案項目來給付費用。

20.原本牙醫界是支持口腔保健運動，後來竟有些醫師跟我反映：「推廣很好，牙醫師的社會形象也提升了，可是如果大家都很會保健牙齒，以後就沒病人了。」在我看來，這樣的擔憂是多餘的，而且這樣只會使願意做疾病預防的空間變窄。

21.而能夠創造雙贏的解套辦法，就是總額支付制度，就是預先以協商方式，設定整個團體的費用「天花板」，訂定未來一段時間內的健保醫療服務總支出。至於這筆支出要怎麼分配，由團體內部決定。