2022年10月份閱讀筆記： 《溫暖的魄力：陳時中的從醫初心》第124頁～第136頁

【2022年10月份閱讀筆記： 《溫暖的魄力：陳時中的從醫初心》第124頁～第136頁】

1.我在理事會提出這個想法，一片譁然，沒有任何一位理事長認同這個理念，好多人說：「理事長，大家現在都努力在爭取費用，你怎麼反而跳出來要『限制』費用？」雖然大家都反對，我還是積極推動，無論如何，還是先討論看看，比較利益得失，再做決定不遲。......↓

2.大家約定每週四晚上開會討論，從10:30討論到凌晨3~4點，足足討論了1年，經過不斷辯論、修正，愈來愈多理事認知到，這是可行的方法。這1年多的過程很有意義，觀念更清楚、更有共識。

3.因為要推動總額的理念，我決定參選牙醫全聯會的理事長，在那之前，全聯會理事長大部分都是透過默契協調產生，本是論資排輩，由3個會員公會指派代表輪流出任，我跳出來選，等於是打破了這個潛規則，阻力當然很大。

4.我是立場旗幟分明的人，不打模糊仗，選舉中，我把想要推動的事情，不管是口腔保健、醫療品質、總額支付等，全都講得清清楚楚。我的想法很單純，你若認同我，就選我；不認同我，就不要選我。過程吵得沸沸揚揚，結果我以一票險勝，成為全聯會的理事長。

5.在準備要向政府提出總額方案時，我對同仁說，如果是我們單方面執意要做，跟政府談判的籌碼就會很少，應該要順著「政府也想做」的氛圍去做。原本健保法規劃方向就是總額預算制，但這在當時還是比較理想的觀念，沒人認真想過，就一直擱著，既然我起了個頭，當時衛生署長張博雅當然很感興趣。

6.後來張博雅署長指派了楊漢湶處長、李玉春老師來跟我們一起做規劃報告，我們也立即展開全國協調會，全聯會的6個會務人員全台跑透透，開了幾百場協調會，當年交通只能搭客運，非常辛苦。不出所料，大多數地方公會都跟台北市一開始一樣，幾乎都持反對意見，我並不覺得浪費時間，反而認為這個過程非常可貴，這些討論，都幫助我們把規畫做得更細緻周全。

7.漫長的「同心」之路，歷經無數次溝通，總算催生出推動計畫，政府也於1996年依法成立費協會（全面健康保險醫療費用協定委員會）做為平台跟我們進行討論，又整整討論了1年多，1998年費協會決議通過牙科做總額預算制，大家都很興奮，總算盼到開花結果。

8.不過，我反而站起來踩煞車，費協會委員錯愕？我誠懇的解釋：「總額支付制度關係到整個牙醫界，會影響所有牙醫的生計，倘若能給我們10%以上的成長率，我現在就可以答應；但假設只有8%以下的成長率，我如何跟你保證能不能做？」關於總額的成長率，當年整個健保的成長率約是12~13%，因此內部初步結論是，如果超過8%就不妨來做，若低於8%則不能做。

9.不知道消息是否走漏了，當時健保局總經理葉金川提給我的成長率數字竟然就是8%，這讓我有點為難，當初的結論是高於8%要做，低於8%不做，那剛好8%怎麼辦？我與理事們討論，最後同意用8%成長率做總額，費協會很高興，不料我再度喊卡。

10.我認為，如未經充份溝通就貿然去做，會出現兩種狀況：其一是理想情形，大家遵循專業提升品質，並將費用控制在一定範圍內；也可能出現集體壟斷：反正這筆錢屬於牙科團體，就隨便花用。為了降低第二種情況，不願趕鴨子上架，一定要充份溝通，大家要「同心」，效果才會好。因為總額雖然限制了團體，但未限制到個人，唯有大家清楚要做的是什麼，才會有好結果。

11.後來，全聯會決定採用比較高的標準，要求一定要二分之一會員出席會員大會，並有三分之二出席會員通過才要執行。我們還先在南投開了一次三天兩夜的會，為的就是尋求做總額的共識。我自認算是滿喜歡開會的人，但那次的會議也讓我筋疲力盡，最後只有兩個結論：一是要繼續抓密醫，二是支付表要怎麼調都沒關係，但是所有給付項目都只能調升，不能降。這麼冗長的會議，共識怎麼會這麼少？儘管如此，我認為沒共識也很有意義，至少知道大家在想什麼。

12.面對困難，我早有心理準備，要推動一件有爭議的公共事務，本來就沒有這麼簡單，若結論這麼容易產出，要領導者何用？既然出來作理事長、作代表、作理事，就有責任在這個關鍵時刻挑起責任，沒有旁貸他人的餘地。

13.支付表調整的基礎：1病人優先，當病人權益和醫師權益有衝突時，選擇站在病人這一方。2品質優先，價格或許會變動，品質一定要維持住。3弱勢優先，最初指的是資源分配不能獨厚大科別，後來的定義更擴大為考量弱勢病人的權益。

14.因為要不要做是非常重大的決定，最後召開會員大會時，採用記名投票來表決，希望大家都能夠鄭重面對自己的責任與決定。在北醫召開會員大會那天，一大早反對派的會員就找了很多人來掛白布條，上面寫滿抗議標語。那場會議從早上9點開到晚上9點，後來總算是通過了。牙醫界隨後發表「總額預算宣言」，這一次，才算是真正拍板，要「撩落去」做牙醫總額了。

15.反對派並沒有屈服，他們在立院發動30幾個立委，公開杯葛總額，弄得衛生署也很緊張。對此我倒是冷靜看待，我告訴長官，他們若有充份反對的理由，的確應該讓我們知道，但他們提出的都不是合理的理由，我們還是要貫徹到底。

16.開始做總額的第一個月非常慘烈，業界私下流傳一個說法：「以前有政府管，現在沒有政府在管了！」大家瘋狂申報，報上來的醫療費用非常失控。牙醫界看到這種狀況也人心惶惶，擔心「點值」不知道會掉到什麼程度。

17.所謂的點值，醫療機構提供的所有醫療服務，都可換算成某個申報項目，並對應到一個點數，在總額預算制度下，每點支付金額採回溯性計價，點值的計算是由預算總額除以實際總服務量（點數）而得。

18.數字出來以後，當時反對最力的省公會立刻來理論，理事長很不客氣的指責我：「早就跟你說行不通，你偏要硬做，你要負責。」我一時想不出要怎麼「負責」，但我豪氣干雲地說：「不要緊，你既然不滿意，之後要是點值不到1元，由我來賠。」他聞言嚇了一跳，我接著說：「但是為了公平起見，如果有超過1元，就要給參加的會員賺。」他們聽了，反而躊躇連忙說：「不行，我們討論一下。」最後他們不接受：「健保支付標準是你們訂的（當時授權公會決定）、也是你們在審查、資料也在你這，你們要『喬』到1元不是難事，這樣我不是穩輸？」

19.我語重心長對他說：「做總額，是表現團體專業自主的機會。你不敢跟我賭，是因為你認為光是我就有能力控制這一切。在大家不願彼此合作的情況下，你都認為我有這種辦法，那如果大家好好合作，是不是更可以在合理的提前下，把總額做起來呢？」省公會也被我說動，第二個月起，在各個分區討論中，大家就不再持放任的無政府心態，而是真的從專業眼光來擔起責任，第一個月的亂象，後來也沒再出現過。總額上路後，第一季結算下來，只有台中的點值不到1元，其它地方都遠超過1元，之後愈來愈順利，真正實踐了專業自主的精神。

20.實施總額以前，不管是給付或支付，原本都由政府決定要給病人多少服務，也由政府決定要怎麼分配給專業團體。中間有很多的眉角或盲點是政府看不到的。政府對我們也有防備心，難免會提防我們是不是想佔便宜？會不會巧立名目增加成本？但是有總額後，天花板已經定下來了，雙方就沒有必要攻防，我們也可以從專業判斷來決定資源如何使用，把心力放在支付表該怎麼改善、怎麼管理。